Основные понятия: частота и распространенность заболеваний и смертей, позитивные показатели здоровья, смертность, заболеваемость, продолжительность жизни, физическое развитие, интегративные показатели здоровья, индекс «глобального бремени болезней», индекс индивидуального здоровья, сводный индекс индивидуального потенциала здоровья, дезагрегированные показатели здоровья, обобщающий индекс здоровья, агрегированный количественный показатель физического благополучия, единицы здоровья, функциональный статус, индекс здоровья популяции, модель континуума здоровья, индекс статуса здоровья.
ТЕМА 3.1. ТРАДИЦИОННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ
СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Здоровье человека формируется и поддерживается всей совокупностью условий повседневной жизни. По мнению А.Е. Ивановой, оценки здоровья и качества жизни характеризуются следующим образом.
Частота и распространенность заболеваний и смертей, которые являются традиционными показателями; интерпретировать их имеет смысл только в связи с тем, как они отражают качество жизни населения.
Позитивные показатели здоровья, к которым относятся: доли в популяции физически здоровых лиц, психически здоровых (по самооценкам) и социально благополучных. Вспомогательными показателями могут быть доли лиц, охваченных оздоровительными программами, доли имеющих благополучные весоростовые показатели, доли не обращающихся за медицинской помощью и др. Главная проблема при использовании этих показателей - выработка критериев нормы на местном, национальном и международном уровнях.
Измерители функциональных способностей людей решать жизненные проблемы, причем это более широкие измерители, чем те, которые применялись медициной для измерения физиологических резервов организма.
В систематизированном виде описанные показатели представлены в табл. 2, где отмечена эволюция идеологии формирования показателей в расширяющемся понимании. Движение сверху вниз идет от классических форм оценки здоровья общества по частоте и распространенности болезней и смертей к более сложным популяционным оценкам социального характера. Двигаясь по колонкам слева направо, можно проследить усложнение производных оценочных индексов от классических измерителей медицинской статистики до современных комплексных оценок.
Таблица 2. Матрица основных показателей здоровья населения
Первичные | Производные | Производные для социальноэкономических оценок |
Смертность (частота, временные и пространственные распределения) | Предстоящая продолжительность жизни в отдельных возрастах | Потерянные годы потенциальной жизни за счет преждевременной смерти |
Заболеваемость с кратковременной и длительной утратой трудоспособности | Продолжительность жизни без инвалидности | Потерянные годы активной жизни за счет болезней и инвалидности |
функционального состояния и резервов адаптированности | Распределение населения по критериям физического, психического и социального благополучия | Продолжительность жизни, скорректированная по качеству |
Смертность
Анализ показателей смертности необходимо вести с учетом того, что, по определению Буржуа-Пиша Ж., существует два типа смертности - традиционный, определяемый преимущественно экзогенными, внешними по отношению к человеку факторами, и современный, для которого преобладающими являются эндогенные факторы. Переход от традиционного к современному типу смертности является одной из причин, объясняющих резкое увеличение средней продолжительности жизни, которое в наиболее развитых странах началось более 100 лет назад и характеризуется как эпидемиологический переход. Говоря о его начале, А.Г. Вишневский отмечает: «Новая социально-
экономическая ситуация должна была вести к формированию в обществе нового отношения к жизни и смерти людей, что в соединении с изменившимися материальными условиями их жизни могло иметь своим результатом расширение контроля над смертностью».
Эпидемиологический переход начался в России в начале XX века. На его первом этапе были достигнуты значительные успехи в охране здоровья и предотвращении преждевременной смертности благодаря патерналистской стратегии, основанной на массовых профилактических мероприятиях. В 1970-х годах, когда начался второй этап эпидемиологического перехода в различных странах, в СССР не смогли выработать новую стратегию действий из-за определенных исторических событий и социокультурной неподготовленности значительной части населения к необходимым переменам. Хроническое недофинансирование здравоохранения в сочетании с несформированностью у населения стимулов для индивидуальной активности в борьбе за сохранение своего здоровья оказались серьезной преградой для прохождения Россией второго этапа эпидемиологического перехода.
Важным препятствием на этом пути стали нарастающая социальная апатия, разочарование в неосуществившихся общественных идеалах. «Социальная маргинальность большинства населения, оказавшегося в культурной и идеологической пустоте, сделали его неспособным к активной борьбе за сохранение своего здоровья и даже жизни». Таковы были объективные условия, сформировавшие современную ситуацию со здоровьем, смертностью и отношением к ним.
Смертность как показатель общественного здоровья является, по мнению М.С. Бедного, «важнейшим и наиболее точным критерием. По динамике различных производных смертности (средняя продолжительность жизни, число доживающих, повозрастные коэффициенты, смертность от отдельных причин и т.д.) можно судить о жизненном потенциале населения, его работоспособности и благополучии». При этом доминирующее влияние на динамику показателей смертности оказывают социально-экономические факторы - уровень благосостояния, образования, питания, жилищные условия, санитарно-гигиеническое состояние населенных мест и степень развития здравоохранения.
По мнению других демографов (Е.М. Андреев, Л.Е. Дарский), вопрос о взаимосвязи уровня смертности и уровня здоровья является довольно спорным. Здесь присутствуют две прямо противоположные
точки зрения. В соответствии с одной - снижение смертности и рост продолжительности жизни однозначно свидетельствуют о повышении уровня здоровья населения. Сторонники другой точки зрения склонны полагать, что со снижением смертности уровень здоровья населения снижается. Различия в трактовках роли смертности связаны с теорией демографического перехода в области смертности и лежащей в ее основе концепции эндогенных и экзогенных факторов. Согласно этой теории снижение смертности есть результат усиления социального контроля над смертностью. Оно связано с ослаблением действия экзогенных и возрастанием роли эндогенных факторов. Экзогенные воздействия на организм человека можно условно разделить на две группы: первые непосредственно влияют на уровень смертности в данный момент, другие (экзогенные кумулятивные факторы) как бы накапливаются в организме человека и сказываются спустя некоторое время. Как степень, так и способ социального контроля над экзогенными факторами смертности определяются материальными возможностями общества.
В соответствии с тремя группами факторов можно выделить: чисто эндогенную смертность, связанную с факторами непосредственного действия, квазиэндогенную смертность, обусловленную кумулятивными экзогенными факторами, и экзогенную смертность. Наибольшую информацию об уровне здоровья населения несут показатели квазиэндогенной смертности. Анализ мировых данных о динамике смертности позволяет утверждать, что в большинстве случаев снижение смертности от чисто экзогенных причин сопровождается ростом квазиэндогенной смертности. В это время возможно некоторое ухудшение здоровья населения главным образом во взрослом и пожилом возрасте, тогда как здоровье в более молодом возрасте может улучшиться.
Отдавая должное информативности показателя уровня смертности при анализе общественного здоровья, нельзя оставить без внимания мнение ряда исследователей о том, что современная статистика смертности весьма далека от совершенства. По данным петербургских ученых, только 55% причин смерти, обозначенных в актах смерти, подтвердились результатами патологоанатомических исследований. Кроме того, существуют сомнения и концептуального характера относительно использования смертности для оценки здоровья населения. Данные о смертности, концентрируя внимание на различиях в частоте и времени наступления смерти, не описывают различий
собственно в «здоровье». Их использование для оценки распространенности и структуры заболеваемости также проблематично.
Заболеваемость
Значение заболеваемости как показателя общественного здоровья обусловливается возросшим значением роли эндогенных факторов. В составе населения увеличивается доля лиц, страдающих различными заболеваниями, не приводящими в течение многих лет к смертельным исходам, т.е. происходит накопление контингентов хронических больных. Знание уровней заболеваемости, ее параметров для отдельных социально-демографических групп, характера необходимой медицинской помощи позволяет разработать соответствующие мероприятия для улучшения состояния здоровья населения.
Изучение заболеваемости началось в России с регистрации заболеваний методом сплошного обследования сначала в одной губернии, а потом по всей стране под руководством П.И. Куркина и Е.А. Осипова силами земских санитарных статистиков. Материал собирался ежегодно по единой программе и касался не только заболеваемости, но и различных сторон быта и санитарной культуры населения. Позже стали использовать выборочный метод при исследовании наиболее распространенных заболеваний, а также заболеваемости по отдельным профессиональным и территориальным группам населения.
Исследования этого периода позволили изучить структуру факторов, определяющих здоровье населения в целом, и зафиксировать тенденции изменения данной структуры.
Исследование заболеваемости в рамках социальной гигиены рассматривало здоровье как результат воздействия социально-экономических, культурологических и социально-психологических факторов. Изучение последней группы факторов обусловило появление новых методов исследования (социологических, социально-гигиенических) и нового предмета - поведения в сфере здоровья. Основным его показателем стала обращаемость населения за медицинской помощью в зависимости от социально-демографических характеристик респондентов, условий экономической и природной среды, уровня культуры и т.п. Наряду с использованием статистического материала, обращаемость стали изучать социологическими методами, имея в виду определенную ограниченность этого показателя - его зависимость от наличия медицинских учреждений, их оснащенности и организации работы.
По мере того как развивались исследования заболеваемости, становилось все очевиднее, что заболеваемость как индикатор здоровья вызывает определенные сомнения. Не говоря уже о том, что это прежде всего показатель состояния, противоположного здоровью, т.е. «нездоровье», заболеваемость, в отличие от смертности, допускает различные интерпретации и обладает рядом существенных недостатков, основной из которых состоит в том, что в совокупность заболевших не включают тех из них, чьи заболевания не диагностированы врачом (хотя они и имеются у населения), и тех, кто по каким-то причинам не обращаются в медицинские учреждения. Кроме того, у представителей групп с различным социально-экономическим статусом обращаемость за медицинской помощью существенно различается по тому показателю, насколько часто и в каких случаях они обращаются в соответствующие учреждения. Лица, характеризующиеся более низким социальным и экономическим статусом, в меньшей степени прибегают к помощи медиков во время болезни, особенно в последнее десятилетие.
По мнению специалистов, ни один источник статистической информации, связанный с заболеваемостью, не может адекватно оценить состояние здоровья населения, а те сведения, которые предоставляет медицинская статистика, сами по себе недостаточно информативны, поскольку рост показателей заболеваемости иногда является не следствием низкой эффективности здравоохранения, а характеризует улучшение диагностики или широту охвата населения диспансеризацией.
При всех недостатках показателя «заболеваемость» нельзя игнорировать его, поскольку несомненна его информативность, например при сравнительном сопоставлении данных по возрастным группам во временном аспекте.
Для более эффективного использования показателей заболеваемости в качестве индикаторов общественного здоровья необходимо учитывать имеющееся разнообразие их видов: общая заболеваемость, учитывающая все заболевания населения определенной территории за определенный период времени; инфекционная заболеваемость; неэпидемическая заболеваемость (сердечно-сосудистые, диабет и пр.); заболеваемость с временной утратой трудоспособности; госпитализированная заболеваемость; заболеваемость, по данным комплексных медицинских осмотров.
Каждый вид показателей имеет свою специфику, но наиболее информативны показатели общей заболеваемости.
Продолжительность жизни
Показатель средней (или ожидаемой) продолжительности жизни по своей информативности является одним из базовых показателей уровня благосостояния государства и благополучия населения. В этом качестве он входит в индекс человеческого развития (ИЧР) наряду с достигнутым уровнем образования и уровнем жизни, измеряемыми на базе реального внутреннего валового продукта (ВВП) на душу населения в долларах паритета покупательской способности. Данный индекс предназначен для измерения степени развития человеческого общества в соответствии с новой Концепцией ООН, представленной в виде соответствующей Программы развития в 1990 г. Показатель средней продолжительности жизни интегрирует в себе воздействие социально-экономического прогресса, в том числе развития здравоохранения, системы образования и улучшения качества жизни. Средняя продолжительность жизни является производной от повозрастных показателей смертности.
Продолжительность жизни в России, как известно, существенно меньше, чем в экономически развитых странах: у мужчин в среднем на 10-15 лет, у женщин - на 6-8 лет. Из-за больших различий в уровне смертности разница в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами в России достигла 13,2 года в 2003 г. (ожидаемая продолжительность жизни при рождении мужчин составляла 58,7 года, женщин - 72 года), в то время как в западноевропейских странах эта разница колебалась в пределах 5-7 лет.
Рассматривая продолжительность жизни, необходимо выделить следующие показатели: идеальную продолжительность жизни (ИПЖ) и желаемую (ЖПЖ), а также представления о том, что значит «прожить долго» (ПД). Под «идеальной» понимается оптимальная, наилучшая продолжительность жизни вообще, т.е. социальная норма, под «желаемой» - сколько лет респондент хотел бы прожить.
Потребность в продолжительном существовании представляет собой демографический показатель воли к жизни, предполагающий полноту прохождения индивидом жизненного цикла, исполнения всех возрастных ролей на стадиях от детства до старости. Чем сильнее потребность в продолжительности жизни, тем большее число лет хочет прожить человек, сильнее к этому стремится, выбирает соответствующее самосохранительное поведение и сокращает разрыв между желаемой и фактической продолжительностью жизни.
Предпочтения продолжительности жизни - идеальная, желаемая, а также представления о том, сколько лет значит «прожить долго», могут служить индикаторами самооценки состояния здоровья и в определенной степени указывать на возможные направления изменения характера самосохранительного поведения.
Перечисленные показатели были использованы в исследованиях 1985-1986 гг. Института социологии РАН в Вильнюсе, Львове, Москве, Шауляе, Черновцах, проведенных по единой программе и методике. Результаты исследования подтвердили гипотезу о прямой зависимости между оценкой состояния здоровья и величиной ЖПЖ, т.е. чем хуже состояние здоровья, тем меньше число лет рассчитывают прожить респонденты. При этом в более старших возрастах по сравнению с молодыми число лет ЖПЖ в целом выше, т.е. воля к жизни с возрастом усиливается. Обнаружена также зависимость между установками на индивидуальную продолжительность жизни и степенью заботы о здоровье. Так, среди тех, кто заботится о своем здоровье, ЖПЖ составила в среднем 79 лет, а в противном случае - 71,2 года. У кого выше установки на сроки жизни, тот активнее относится к сохранению своего здоровья, поскольку действия этих установок проявляются во многих мелочах повседневной жизни, в привычках, оказывающихся вредными по своим отдаленным последствиям.
Что касается показателя «прожить долго» (ПД), то большинство респондентов связывают свои представления о долгожительстве с возрастом 100 лет. При этом среднее значение ИПЖ на 10-16 лет меньше средней величины ПД. Это может свидетельствовать о том, что представления об идеальной (оптимальной) продолжительности жизни включают лишь ее активный период без болезней и беспомощности.
Величина показателя ПД дифференцирована по возрасту и полу. У мужчин во всех возрастах он выше, чем у женщин. При этом заметна тенденция уменьшения величины этого показателя по мере постарения респондентов, т.е. с возрастом происходит переоценка понятия «прожить долго» с учетом реальных условий жизни, состояния здоровья и пр. Дифференциация показателя ПД по образованию и социальной принадлежности респондентов имеет возрастной характер, а зависимость от самооценки здоровья остается прямой: чем выше самооценка здоровья, тем выше показатель ПД - респонденты с «хорошим здоровьем» указали 87,6 года, с «удовлетворительным» - 84, с «плохим» - 70,9 года, т.е. респонденты, считающие себя не совсем здоровыми, имеют заниженные представления о сроках жизни.
Характерны изменения показателя ПД в зависимости от ответов на вопрос о факторах, влияющих на здоровье и продолжительность жизни. Здесь при сохраняющейся возрастной тенденции изменения показателя у респондентов, отметивших в качестве основного фактора, определяющего состояние здоровья, «условия жизни», показатель ПД в среднем меньше на 3-5 лет, чем у тех, кто считает более важными «усилия человека». В целом установки на продолжительность жизни зависят от пола, возраста и самооценки здоровья респондента.
Мотивации желания или нежелания прожить как можно дольше в качестве показателя самосохранительного поведения изучались в зависимости от анализа мотивов экономического, социального и психологического характера (желание достичь высокого материального благополучия, желание испытать и увидеть в жизни как можно больше, «нежелание расставаться со своими родными и близкими», «надежда дожить до времени, когда медицина найдет средства от всех болезней» и т.п.). Значимость мотивов дифференцируется в зависимости от возраста респондента. Если «желание испытать и увидеть в жизни как можно больше» доминирует во всех возрастных группах, то «нежелание расставаться со своими родными и близкими» теряет свою значимость по мере взросления респондента и т.д., т.е. очевидно изменение системы ценностей и соответствующей ей структуры мотивов долголетия по мере прохождения респондентом стадий жизненного цикла. Некоторые мотивы остаются доминирующими на протяжении всей жизни.
Для более эффективного и рационального использования показателя продолжительности жизни в оценках состояния здоровья населения необходимо сочетать его с другими показателями, характеризующими здоровье.
Физическое развитие
Физическое развитие - это показатель здоровья населения, на котором отражаются как эпохальные изменения биологической природы человека, так и сравнительно кратковременные воздействия факторов природной и социальной среды. Этот показатель является одним из ведущих критериев здоровья, доступных для измерения, оценки и интерпретации, и требует регулярного отслеживания тенденций.
При анализе физического развития населения имеют в виду прежде всего детей, поскольку именно развитие в детском возрасте определяет основные черты здоровья данного поколения в старших
возрастах, включая потенциальное долголетие и передачу соответствующих качеств будущим поколениям. Доказана также связь отклонений в физическом развитии с формированием разных видов патологии.
В последнее время обоснованную тревогу вызывает состояние здоровья школьников. По данным НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей, подростков и молодежи, около 90% детей школьного возраста имеют отклонения физического и психического здоровья. Сохраняется высокий удельный вес острой заболеваемости, отмечается тенденция к росту заболеваемости по таким нозологическим формам, как ожирение, плоскостопие, нервно-психические расстройства и аллергические заболевания. Значительно возросло число детей, страдающих алкоголизмом, наркоманией, психическими расстройствами.
Ухудшение показателей здоровья школьников свидетельствует о том, что существующие методы формирования культуры здорового образа жизни пока не дают желаемых результатов. Эффективность существующих методов гигиенического воспитания, используемых в программах, направленных на формирование здорового образа жизни, требует существенной корректировки.
Несмотря на обилие существующих в настоящее время различных медицинских, реабилитационно-оздоровительных и спортивных центров, в России недостаточно разработана комплексная программа по профилактике заболеваний и поддержанию высокого уровня работоспособности человека. Система профилактики, традиционно используемая в учебных заведениях, чаще всего сводится к формированию знаний у детей и подростков об опасности тех или иных заболеваний. Отсутствует развернутая система выработки практических навыков конструирования молодежью такого психического и физического здоровья, которое позволяет успешно справиться с постоянно возрастающими нагрузками современной жизни на человеческий организм.
Ученые из ГНЦ РФ Института медико-биологических проблем (ИМБП) РАН в течение многих лет разрабатывали общедоступную медико-оздоровительную технологию, позволяющую измерять здоровье человека с помощью количественных показателей, и создали такие эталоны, на которые могли бы ориентироваться как врачи, так и пациенты. Технология, названная «Навигатор здоровья», с успехом может быть использована для создания столь необходимой сегодня
системы контроля и повышения резервов здоровья населения (прежде всего детей и молодежи).
В технологии «Навигатор здоровья» первостепенное внимание уделено измерению резервов сердечно-сосудистой, дыхательной, костной, нервно-мышечной и эндокринной системы организма, а также эффективности координационно-двигательных показателей.
Сам процесс измерений достаточно прост. Как и в любом медицинском обследовании, у человека измеряют массу тела, рост, ЧСС, артериальное давление в покое, жизненную емкость легких. Адаптационные возможности организма оценивают с помощью психофизических тестов, выполняемых при непрерывном контроле за работой сердца с помощью кардиомонитора. В число испытаний входят трехминутный тест на способность к психофизической регуляции, оценка зрительно-двигательной реакции, гибкости и подвижности позвоночника, а также два теста для оценки функциональных возможностей крупнейших мышечных групп и плечевого пояса. Большое внимание уделяется нервно-регуляторным функциям организма.
На протяжении ряда лет эта медико-профилактическая технология в пилотном варианте апробировалась в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы для детей и молодежи в возрасте от 6 до 17 лет. Это позволило выполнить более 350 тыс. диагностических обследований и сформировать масштабную базу данных о физическом здоровье и уровне функциональных резервов систем организма данной категории населения. При этом важно отметить, что в донозологическом обследовании принимали участие дети, имеющие различные хронические заболевания и освобожденные по медицинским показаниям от школьных занятий физкультурой. Численность таких детей в московских школах составляла от 12 до 18%. Необходимо отметить, что по результату обследования каждый пациент получил компьютерный профиль (паспорт) физического здоровья с отражением идеальных возрастных показателей и количественной оценкой фактически выявленных характеристик, а также конкретные рекомендации по коррекции стиля жизни и методам повышения функциональных резервов и уровня резервов здоровья.
Анализ накопившейся базы данных о физическом здоровье детей и молодежи Москвы позволил на основе универсальной всевозрастной шкалы индексов физического здоровья, используемой в технологии «Навигатор здоровья», достаточно объективно выявить группы
с высоким, средним и низким уровнем функциональных резервов как по отдельным системам, так и в целом по организму. Так, например, в возрастной группе от 6 до 13 лет (170 тыс.) 12% детей характеризуются достаточно позитивными интегральными показателями (ИФЗ = 3,6-6,0 баллов). 31% обследуемых имеют вполне удовлетворительные показатели (ИФЗ = 2,6-3,5 балла), а 51% детей, оставаясь в пределах нижней границы нормы, обладают низкими резервными возможностями организма с уровнем ИФЗ от 0,6 до 2,5 балла.
В возрастной группе от 14 до 17 лет (135 тыс. человек) контингент обследованных распределился по показателю индекса физического здоровья следующим образом (табл. 3):
Таблица 3. Индекс физического здоровья школьников
Значительный интерес представляет детальное рассмотрение функциональных резервов по отдельным показателям организма, входящим в диагностический комплекс и интегральную систему оценки физического здоровья человека. Так, в возрастной группе 6-13 лет более 47% детей имеют значительные отклонения от нормы по весоростовому коэффициенту (индекс Кетле), причем 36% имеют выраженную избыточную, а 11% явно недостаточную массу тела.
На фоне этих морфологических показателей в диагностической программе оценивались функциональные возможности нервномышечной системы детей при выполнении тестовых заданий с участием крупных мышечных групп (спины, живота, ног, плечевого пояса). У 58% детей этого возраста отмечен низкий и очень низкий уровень развития и функциональной работоспособности мышечной системы. При этом еще большее количество детей (63%) имеют низкие показатели координационно-двигательной функции. Именно эти факторы приводят к неудовлетворительному «конструированию» у детей формы позвоночника (лордозы, кифозы), грудной клетки, стопы и других частей тела (около 60% отклонений от нормы). Надо полагать, что из-за отсутствия необходимой физической нагрузки на связки и костные конструкции тела их развитие происходит недостаточно эффективно, искажая осанку, снижая функциональную прочность, повышая риск травматизма.
У большой группы детей отмечается недостаточный уровень функциональных возможностей легочной вентиляции (41% ЖЕЛ ниже нормы), что ограничивает поставку кислорода в организм даже при умеренной физической нагрузке и может вызывать преждевременное утомление. Результаты нагрузочных кардиореспираторных тестов с определением уровня PWC - 170 убедительно подтверждают низкий уровень адаптационных возможностей кислородно-транспортной системы и обеспечение клеточного метаболизма. Излишне высокая частота сердечных сокращений у большинства обследованных детей при выполнении двухступенчатого степ-теста, повышенное артериальное давление и медленная скорость восстановления пульса указывают на малоразмерное сердце и недостаточно эффективное периферическое кровообращение в области мышц, выполняющих работу. На основе полученных данных исследователи оценивают функциональные резервы систем организма и сопоставляют показатели с возрастными моделями здорового организма.
В итоге полученные данные служат для формирования индивидуальной оздоровительно-развивающей программы с четким целеориентированием, набором методов и средств естественно-природной терапии, а также комплекса дозированных физических упражнений. Уникальность и социальную значимость технологии трудно переоценить.
При оценке физического развития взрослого населения в последние годы широко используется индекс Кетле (BMI), или относительная масса тела (в кг/рост в м 2). Роль данного показателя определяется его информативностью как фактора риска формирования различных болезней, но более всего связанных с системой кровообращения. В соответствии с этим индексом доля лиц с недостаточной массой тела в России не превышает 9%, а с избыточной массой тела (BMI>30) - в среднем составляет 11% для мужчин и 24% для женщин. С увеличением относительной массы тела возрастает вероятность развития гипертонической болезни, болезней почек, сахарного диабета. В то же время бронхиальная астма чаще сопутствует недостаточной массе тела. Распределение населения по значениям относительной массы тела выявляет особенности формирования здоровья в разных весовых категориях. Как избыточная, так и недостаточная масса тела в качестве факторов риска рассматривается во всех возрастах, начиная с детского. По данным исследований, в группах лиц с различными показателями массы тела имеются явно выраженные особенности в структуре заболеваемости.
Восприятие человеком своей массы тела связано с субъективной оценкой здоровья человека во всех возрастах. Но зависимость эта не прямая, она имеет достаточно сложный характер и связана как с конституциональными особенностями, так и с особенностями состояния здоровья, в том числе с проявлениями болезни. Субъективная оценка индивидами своей массы тела является, по мнению Т.М. Максимовой, отражением личной профилактической активности.
Необходимо отметить, что данные многочисленных исследований западных ученых в медицине и смежных науках свидетельствуют о многообразии свойств человека и общества, о широком распространении неоднозначных характеристик и V-образных отношений. V-образные связи отражают такие зависимости, как, например, связь смертности с массой тела. Оказалось, что смертность минимальна в средней части распределения показателя, а лица с избыточной или недостаточной массой тела умирают чаще, но от разных болезней: полные - от сердечно-сосудистых, худые - от легочных и онкологических. V-образные зависимости были обнаружены и при анализе смертности от уровня холестерина в крови, артериального давления, потребления алкоголя и даже от длительности сна и т.п. Обнаруженная универсальность V-образных связей приводит к выводу о необходимости новой парадигмы при формировании здорового образа жизни. Суть ее в том, что рекомендации для индивида, группы, популяции будут принципиально различаться в зависимости от того, в какой зоне человек находится на V-образной кривой. Время однозначных, прямолинейных медицинских рекомендаций уходит в прошлое, зарождается более диалектическое мышление, воплощение которого в жизнь требует пересмотра отношения к понятию «норма» и определению ее верхних и нижних границ для каждого параметра здорового образа жизни и каждого человека.
ТЕМА 3.2. КОМПЛЕКСНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Помимо рассмотренных выше традиционных показателей здоровья, ученые не оставляют попыток разработать комплексные показатели, которые минимизировали бы недостатки традиционных и учитывали бы максимальное или оптимальное число воздействующих факторов.
Разработка обобщенных интегративных показателей здоровья ведется специалистами преимущественно в трех направлениях.
Первое направление связано с попыткой интеграции информации о здоровье населения в виде индексов-сумм. Примером использования такого индекса может быть деятельность Всемирного банка по оценке развития населения в 123 странах мира, когда в состав индекса включались: 1) показатели здоровья и состояния служб здравоохранения [мла- денческая смертность, детская смертность, средняя продолжительность жизни, количество населения в расчете на одного врача (медицинскую сестру), питание (в ккал на душу населения)]; 2) показатели образования (процент неграмотного взрослого населения, процент получающих вторичное, в том числе высшее, образование); 3) показатели экономического развития (ВВП и энергопотребление на душу населения, процент живущих в городах, процент рабочей силы в сельском хозяйстве).
Собранные показатели определенным образом объединялись в индексе качества жизни, по которому и определялся уровень развития страны.
Второе направление построения интегративных показателей основано на демографическом моделировании, когда кривые таблицы дожития описывают изменения в пропорциях доживающих по различным когортам с учетом воздействия одного из типов событий: заболеваемости, инвалидности или смертности.
Большинство известных индексов здоровья, оценивающих годы жизни, свободной от болезней и инвалидности, являются модификациями этих двух направлений.
Третье направление связано с поиском подходов к интегральной оценке здоровья населения. Его представляют авторы, старающиеся избавиться от недостатков, свойственных первым двум направлениям - разрозненному набору общих показателей в первом случае и недостаточности статистики - во втором. Наиболее известным индексом в работах данного направления является индекс «глобального бремени болезней», при расчете которого за единицу исследования берется год жизни с учетом дней нетрудоспособности. Данный индекс позволил произвести расчет и анализ бремени болезней для всего мира, отдельных регионов и стран и выявить сопоставимую картину цены, которую «платят» различные государства за нерешенные проблемы здоровья населения.
Неоднократно предпринимались попытки разработки индексов индивидуального здоровья, которые позволяли бы оценить степень
выполнения индивидом различных повседневных функций, а также состояния здоровья в целом и построить на основе этих оценок типологию здоровья, позволяющую прогнозировать продолжительность жизни индивидов в разных состояниях здоровья.
Сводный индекс индивидуального потенциала здоровья, учитывающий его количественные и качественные стороны, разработан и активно использовался учеными из ЦЭМИ РАН (затем ИСЭПИ РАН) при исследовании благосостояния и здоровья населения. В основу индекса была положена самооценка здоровья, дополненная и скорректированная данными врачебных осмотров, лабораторных анализов, а также материалами об обращаемости населения в лечебные учреждения. Интеграция этих данных и выведение комплексной оценки здоровья осуществлялись врачами-экспертами по пятибалльной шкале, в которой расположение баллов от 1 до 5 соответствовало возрастанию уровня здоровья.
Наряду со сводными индексами здоровья были разработаны дезагрегированные показатели, отражающие различные аспекты здоровья: наличие жалоб на здоровье, хронические заболевания и степень их тяжести, число дней болезни в году и др. Эти показатели раскрывали содержание балльных оценок индивидуального здоровья.
Петербургские социологи при исследовании проблемы неравенства в здоровье сконструировали индекс «уровня заболеваемости», сочетавший в себе информацию об отклонениях давления от нормы, о частоте простудных болезней и числе диагностированных хронических заболеваний.
Простейшим показателем здоровья населения является доля здоровых индивидов в различных коллективах, в населении территориальной единицы, страны в целом. При ее определении используются следующие показатели: число дней нетрудоспособности на одного человека в год, вероятная продолжительность трудовой жизни, показатель повозрастной смертности, средней продолжительности жизни, уровень заболеваемости и т.д. При этом возникает методологический вопрос о критериях, позволяющих оценить отобранные показатели. Например, какой должна быть доля здоровых людей в населении для того, чтобы считать это население здоровым, способным создать необходимый трудовой потенциал, обеспечивающий прогрессивное развитие общества. Кроме того, Ю.В. Шиленко и И.В. Корхова видят определенную трудность в регистрации здоровых людей, не обращающихся за медицинской помощью. Их выявление возможно в ходе
диспансеризации, дополненной социологическими методами опроса, что позволило бы получить представление о здоровье группы и популяции, дифференцированное с учетом половозрастных, социальных, региональных и других особенностей.
Выделяют также обобщающий индекс здоровья (ОИЗ), который складывается из частных показателей (числа здоровых людей разных типов), составляя их сумму по отношению к численности населения. Необходимая для данного индекса типология здоровых людей строится на основе диспансеризации и может включать до 10 типов состояния здоровья: вполне здоров; здоров, но имеет хроническое заболевание, не снижающее функций; здоров, но в течение года перенес острое заболевание без осложнений и т.д. Кроме того, предлагается другая типология на основании причины (источника) здоровья: здоров от рождения; родился болезненным, а сейчас здоров благодаря образу жизни и т.д.
В.С. Тапилина измерение здоровья рассматривает как определение физического благополучия конкретного человека на основе медицинских показателей и самооценки здоровья индивида. При этом за единицу измерения приняты отклонение от физического благополучия и количество отклонений от здоровья, свидетельствующие о степени утраты здоровья. Строится агрегированный количественный показатель физического благополучия, который отражает диапазон имеющихся заболеваний, интенсивность и частоту проявления заболеваний. В зависимости от характера отклонения сформированы типы отклонений, т.е. разработан качественный показатель.
По мнению В. Мак-Дермот, количественному определению поддаются только состояния болезни, причем характер болезней в том или ином обществе четко указывает на особенности этого общества. Ученый предлагает классифицировать общество по уровню здоровья, взяв за основу группировку болезней.
При разработке комплексной оценки здоровья распространенным подходом является использование некоторых демографических показателей. Б.С. Сандерс считает важным учитывать вероятную продолжительность трудовой жизни. П.Ф. Силлван характеризует состояние здоровья населения, осуществлялась на основе числа дней нетрудоспособности на 1 жителя в год.
К.Л. Чанг предлагает для оценки состояния здоровья взрослого населения исчислять среднее число дней в году на каждого жителя, в течение которых он занимался производительным трудом.
Иной набор комплексных показателей для расчета ряда индексов здоровья предлагает А.Д. Соломонов Индекс здоровья населения - число потенциальных лет здоровой жизни, которое пришлось в среднем на каждого человека в данном году, он рассчитывает по формуле:
где ИЗН -
индекс здоровья населения; СЖП -
средний жизненный потенциал; Р ж
- число родившихся живыми; И
- число впервые ставших инвалидами; У
- число всех умерших.
Чем больше число потенциальных лет здоровой жизни приходится на одного человека, тем лучше состояние здоровья населения, чем меньше - тем хуже. Аналогичным образом рассчитывают уровень здоровья населения (УЗН) и резервы здоровья населения (РЗН).
Данная методика позволяет оценить здоровье различных групп населения, выделяемых в соответствии с этапами пополнения и развития поколений. На каждом этапе превалируют разные причины и виды потерь потенциала здоровья и разная структура обусловливающих их факторов, что требует дифференциации в оценке здоровья различных групп населения и их потребностей в профилактических и лечебных мероприятиях.
Одно из развиваемых на Западе направлений изучения здоровья связано со здоровьем как экономическим ресурсом. Попытка анализа экономической стороны здоровья наталкивается на значительные сложности, поскольку здоровье как феномен, комплексный по своей сути, связан с рядом политических, социальных, моральных, философских проблем.
Существуют различные подходы по выявлению стоимостного эквивалента тех или иных нарушений здоровья или мер, направленных на его восстановление. Все они основываются на анализе «затратвыгод». Одна из популярных методик опирается на понятие «человеческого капитала». Суть ее в том, что денежное выражение той или иной выгоды для здоровья рассчитывают исходя из того, насколько больше в будущем сможет заработать данный человек, если он пройдет курс лечения в сравнении с тем, что он останется без лечения.
Другой подход предполагает приведение к одному масштабу различных форм нарушения здоровья; с этой целью вырабатываются различные «единицы здоровья»: «год здоровой жизни» (year of healthy
life), просто «здоровый год» (well-year), «приведенный по качеству год жизни» (quality-adjusted life year), «приведенный по инвалидности год жизни» (disabilityadjusted life year). Все измерения с помощью единиц здоровья позволяют исчислять потери от болезней и выгоды, которые можно будет получить от введения тех или иных средств диагностики или лечения. Б.Г. Юдин считает, что «подход, делающий мерой здоровья человека его продуктивность, имеет под собой серьезные экономические основания. Тем не менее следует констатировать его недостаточность, ограниченность, поскольку человек при этом понимается лишь как потребляемый обществом ресурс».
Французский ученый J. Nys подходит к здоровью не только как к объекту потребления, но видит в нем главным образом объект вложения капитала для его укрепления. J. Nys не считает возможным использовать для экономического анализа здоровья понятия «норма», «болезнь», «патология» в силу довольно неопределенной границы между ними и предлагает измерять здоровье по формуле:
где Н
- благополучное здоровье; Xi
- различные факторы (доход, уровень культуры, количество врачей, поликлиник и т.п.), обусловливающие его.
Обобщение ряда показателей, характеризующих различные стороны жизни, в единый оценочный показатель состояния здоровья населения предлагает T. Allison. Его обобщенный индекс учитывает смертность в возрасте старше 65 лет, фертильность, общую заболеваемость инфекционными болезнями, детскую смертность, средний доход семьи, среднее количество лет обучения, приходящееся на одного взрослого жителя региона, долю квартир, в которых проживает более 1,5 человека из расчета на одну комнату, процент неполных семей, долю семей, не имеющих автомобилей, и т.п.
Иной подход при измерении здоровья основан на понятии статуса здоровья при попытке найти количественные измерители для определения здоровья, данного Всемирной организацией здравоохранения: «Здоровье - это состояние полного физического, психического, социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или других телесных повреждений». Перечисленные составляющие понятия здоровья предполагается измерять посредством присвоения индивидуумам некоторых упорядоченных градаций - «функционального ста-
туса». Тип функционального статуса определялся в зависимости от того, насколько (по мнению врачей-экспертов) то или иное заболевание влияет на ограничение поведения и ролевые функции людей. В результате эмпирических исследований было выделено три основных аспекта ограничения повседневных функций: мобильность (три уровня), физическая активность (три уровня), социальная активность (пять уровней), которые были объединены в «качественную шкалу благополучия» (табл. 4).
Индекс здоровья популяции по каждому из измерений может быть рассчитан в виде взвешенной суммы долей населения, пребывающего в каждом из состояний, умноженных на соответствующие этим состояниям весовые коэффициенты.
Современный подход к интегральной оценке здоровья населения отражен в моделях индекса статуса здоровья, получивших широкое распространение среди американских исследователей. Основой этого подхода является представление о здоровье индивида как о непрерывно изменяющемся «мгновенном здоровье» (instantaneous total health), которое в виде определенной величины расположено на континууме, в диапазоне от оптимального самочувствия до максимальной болезни (смерти). Впервые модель континуума здоровья предложил J. Neyman в 1947 г., а модель континуума патологических изменений - Dorn H. в 1955 г.
Модель континуума здоровья - это не только теоретическая конструкция, но и средство реальных измерений статуса здоровья индивидуума и популяции, сочетающее экономический, психологический, медицинский и здравоохраненческий подходы. При расчете непрерывное время заменяют дискретными промежутками (t) - днями, месяцами, годами, а континуум значений индекса здоровья разбивают на несколько упорядоченных категорий, соответствующих состоянию здоровья (j) от оптимального до экстремального (болезни). Обозначив h (i, t) как индивидуальный индекс здоровья i-го индивидуума в момент t, получим индекс здоровья группы населения из m индивидуумов для периода времени (t p , t 2) по формуле J. Torrance:
Введение
в эту формулу новых обозначений позволяет рассчитать индекс ожидаемого
здоровья как обобщенного показателя средней продолжительности
предстоящей жизни.
Таблица4. Градации шкал мобильности, физической исоциальной активности для качественной шкалы благополучия в общей модели здравоохранения
В приведенную формулу индекса статуса здоровья
J.Torrance
укладывается большинство моделей индексов здоровья населения,
предложенных американскими исследователями: индекс F (Bush Y. et al.,
1972), индекс H (Chiang C., 1965), индекс Q (Cohen R., 1973), Ex
(Sanders B., 1964) и др. Последний индекс - показатель числа человеколет
благополучной жизни - успешно применяется при оценке эффективности
различных программ и мероприятий, направленных на сохранение и развитие
населения.
Измерение статуса здоровья возможно при построении измерительных шкал на основе опросов. Это убедительно доказало исследование «Medical Outcomes Study» (MOS), в котором оценивались 40 различных характеристик физического и психического здоровья. В дальнейшем на основе MOS была разработана методика для оценки статуса здоровья по восьми наиболее важным характеристикам качества жизни. Достоинством данной методики является то, что она позволяет исследовать не только физическое, но и психическое здоровье, а также многочисленные аспекты благополучия индивида, что обеспечивает ее соответствие общепринятым стандартам. Методика включает в себя шкалы, насчитывающие несколько пунктов для измерения каждого из восьми компонентов здоровья:
1) физическое функционирование;
2) ролевые ограничения в связи с физическим здоровьем;
3) болевые ощущения;
4) общая самооценка здоровья;
5) жизненные силы (энергия/усталость);
6) социальное функционирование;
7) ролевые ограничения в связи с психическим состоянием;
8) психическое здоровье.
Подсчет баллов по каждому компоненту здоровья с использованием факторного индекса позволяет оценить существующие среди населения различия в статусах физического и психического здоровья, степень воздействия на них различных методов лечения и их обусловленность различными аспектами образа жизни.
Как отмечает И.В. Журавлева, задача разработки новых показателей здоровья обусловлена по крайней мере двумя причинами. Вопервых, в настоящее время, несмотря на обилие показателей, они не в полном объеме характеризуют сущность здоровья (психическую, социальную, физическую). Во-вторых, по мнению многих ученых, здоровье не имеет пока собственного количественного показателя -
используются преимущественно косвенные показатели; предметом изучения при исследовании здоровья населения является в основном не здоровье, а болезнь.
Основная
1. Трудовые ресурсы и здоровье населения / Научн. ред. Римашевская Н.М., Бедный М.С. - М.: Наука, 1986.
2. Иванова А.Е. Здоровье населения: понятийные, методологические и информационные аспекты. - М.: ИСПИ РАН, 1996.
3. Журавлева И.В. Отношение к здоровью индивида и общества. - Ин-т социологии РА. - М.: Наука, 2006.
Дополнительная
1. Семья, здоровье, общество. - М.: Мысль, 1986.
2. Отношение человека к здоровью и продолжительности жизни / Отв. ред. Журавлева И.В. - М.: ИС РАН, 1989.
3. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. - М., 2002.
Вопросы для самопроверки по разделу III
1. Перечислите основные показатели оценки состояния здоровья населения.
2. Смертность. Основные типы и их характеристики.
3. Назовите исследовательские направления заболеваемости.
4. Какой из показателей продолжительности жизни наиболее информативен в медико-социологических исследованиях?
5. Дайте определение показателю «физическое здоровье». Какие индексы используются при оценках физического здоровья взрослого населения?
6. Что такое дезагрегированные показатели здоровья?
7. Дайте определение показателю «индекс индивидуального здоровья».
Общая гигиена: конспект лекций Юрий Юрьевич Елисеев
Критерии определения, методы и принципы изучения здоровья детского населения
Здоровье детской популяции складывается из здоровья индивидуумов, но при этом рассматривается и в качестве характеристики общественного здоровья. Общественное здоровье – это не только медицинское понятие, а в значительной степени – общественная, социальная и экономическая категория, поскольку внешняя социальная и природная среда опосредуется через конкретные условия жизни населения.
В последние годы интенсивно развивается направление, связанное с использованием многоуровневой системы оценки состояния здоровья детского населения. Основными группами статистических показателей, используемых для характеристики общественного здоровья контингента детей и подростков, являются следующие:
1) медико-демографические;
2) физическое развитие;
3) распределение детей по группам здоровья;
4) заболеваемость;
5) данные об инвалидности.
К медико-демографическим критериям, характеризующим состояние детской популяции, относятся следующие:
1) рождаемость – показатель, характеризующий процесс возобновления новых поколений, в основе которого лежат биологические факторы, влияющие на способность организма к воспроизведению потомства;
2) смертность – показатель, характеризующий интенсивность процесса гибели лиц определенного возраста и пола в популяции;
3) естественный прирост населения – обобщающая характеристика роста населения; может выражаться абсолютным числом как разность между числом родившихся и числом умерших за год, или рассчитывается как разность показателей рождаемости и смертности;
4) средняя продолжительность предстоящей жизни – показатель, определяющий, сколько лет в среднем предстоит прожить данному поколению родившихся, если на всем протяжении жизни этого поколения показатели смертности будут оставаться такими, какими они сложились на данный момент. Показатель средней продолжительности жизни рассчитывается на основании повозрастных показателей смертности путем построения таблиц смертности;
5) младенческая смертность – показатель, характеризующий смертность живорожденных детей от рождения до исполнения 1 года.
Следующим показателем, характеризующим состояние детской популяции, является физическое развитие.
Физическое развитие является одним из объективных и информативных показателей состояния здоровья детского населения, который в настоящее время изменяется столь же резко, как и другие показатели (заболеваемость, смертность и др.).
Под физическим развитием понимается комплекс морфологических и функциональных свойств и качеств растущего организма, а также уровень его биологического созревания (биологический возраст). Анализ физического развития дает возможность судить о темпах биологического созревания и гармоничности морфофункционального статуса, как отдельного индивидуума, так и детской популяции в целом.
Физическое развитие является интегральным показателем (индексом) санитарно-гигиенического благополучия детского населения, поскольку во многом зависит от многообразия внешних и внутренних факторов. Различают 3 группы основных факторов, определяющих направленность и степень физического развития:
1) эндогенные факторы (наследственность, внутриутробные воздействия, недоношенность, врожденные пороки и пр.);
2) природно-климатические факторы среды обитания (климат, рельеф местности, а также атмосферные загрязнения и пр.);
3) социально-экономические и социально-гигиенические факторы (степень экономического развития, условия жизни, быта, питания, воспитания и обучения детей, культурно-образовательный уровень, гигиенические навыки и пр.).
Все вышеперечисленные факторы действуют в единстве и взаимообусловленности, однако, поскольку физическое развитие является показателем роста и формирования организма, оно подчиняется не только биологическим законам, но и в большей степени зависит от сложного комплекса социальных условий, имеющих решающее значение. Социальная среда, в которой находится ребенок, во многом формирует и изменяет его здоровье, в том числе определяет уровень и динамику физического развития.
Систематическое наблюдение за ростом и развитием детей и подростков в России являются составной частью государственной системы медицинского контроля состояния здоровья подрастающего поколения.
Алгоритм такого наблюдения включает в себя антропометрию, соматоскопию, физиометрию и стандартизованную оценку полученных данных.
Распределение детей по группам здоровья используется в качестве четкой характеристики здоровья детской популяции, как показатель санитарного благополучия. По данным ВОЗ, если свыше 80 % детей в рассматриваемой популяции относятся ко II-III группам здоровья, это указывает на неблагополучие населения.
Определение критериев, характеризующих и обусловливающих распределение детей и подростков по группам здоровья, осуществляется с учетом так называемых определяющих признаков здоровья, которые рассматривались ранее.
Заболеваемость является одним из важнейших критериев, характеризующих здоровье детского населения. В широком понимании под заболеваемостью подразумеваются данные о распространенности, структуре и динамике различных болезней, зарегистрированных среди населения в целом или его отдельных группах (территориальных, возрастных, половых и др.).
При изучении заболеваемости необходимо пользоваться единой методологической основой, включающей правильное применение терминов и одинаковое их понимание, унифицированную систему учета, сбора и анализа информации. Источником получения информации о заболеваемости являются данные по обращаемости за медицинской помощью, данные медицинских осмотров, данные о причинах смерти.
Для изучения и характеристики заболеваемости детей выделяют 3 понятия: собственно заболеваемость, распространенность заболеваний и патологическую пораженность.
Заболеваемость (первичная заболеваемость) – число заболеваний, нигде не зарегистрированных ранее и впервые выявленных в данном календарном году.
Распространенность (болезненность) – общее число всех имеющихся заболеваний, как впервые выявленных в данном году, так и в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за медицинской помощью в данном календарном году.
Между этими двумя понятиями есть существенные различия, знать которые необходимо для правильного анализа результатов. Собственно заболеваемость – показатель, более чутко реагирующий на изменения условий среды в изучаемый календарный год. При анализе этого показателя за ряд лет можно получить более правильное представление о частоте возникновения и динамике заболеваемости, а также об эффективности комплекса гигиенических и лечебных мероприятий, направленных на ее снижение. Показатель же болезненности более устойчив по отношению к различным влияниям среды, и его возрастание не означает отрицательных сдвигов в состоянии здоровья детского населения. Это возрастание может быть обусловлено улучшением лечения больных детей и продления их жизни, что приводит к «накоплению» контингентов детей, состоящих на диспансерном учете.
Заболеваемость по обращаемости позволяет установить также кратность обращений, выявить детей, болеющих длительно и многократно, и не болевших в календарном году ни разу.
Количество часто болеющих детей в течение года определяется в процентах к числу обследованных. Часто болеющими принято считать детей, которые в течение года болели 4 раза и более.
Количество длительно болеющих детей в течение года определяется в процентах к числу обследованных. Длительно болеющими принято считать детей, которые по одному заболеванию болеют более 25 календарных дней.
Количество детей, не болевших за год ни разу, в процентах, к общему числу обследованных определяется как «индекс здоровья».
Патологическая пораженность – совокупность выявленных при медицинских осмотрах заболеваний, а также морфологических или функциональных отклонений, преморбидных форм и состояний, которые в дальнейшем могут обусловить болезнь, но к моменту обследования еще не вынуждают их носителя обращаться за медицинской помощью.
Рост распространенности тяжелых форм патологии во многом обусловливает рост частоты детской инвалидности.
5. Инвалидность у детей (по ВОЗ) – это значительное ограничение жизнедеятельности, приводящее к социальной дезадаптации вследствие нарушения развития и роста ребенка, способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением, обучению, общению, трудовой деятельности в будущем.
За последние 5 лет число детей-инвалидов всех возрастов увеличилось на 170 тыс. человек, распространенность детской инвалидности составляет 200 на 10 000 детского населения. При этом более 65 % инвалидов – это дети подросткового возраста (10-17 лет включительно). В структуре причин детской инвалидности ведущее место занимают инфекционные и соматические заболевания (25,7 %).
Данный текст является ознакомительным фрагментом. Из книги Медицинская статистика автора Ольга Ивановна Жидкова Из книги Медицинская статистика автора Ольга Ивановна Жидкова автора Светлана Сергеевна Фирсова Из книги Нормальная физиология: конспект лекций автора Светлана Сергеевна Фирсова Из книги Общая гигиена автора Юрий Юрьевич Елисеев Из книги Нормальная физиология автора Николай Александрович Агаджанян Из книги Сенестопатии автора Имант Робертович Эглитис Из книги Секреты долголетия автора Ма Фолинь Из книги Препараты «Тяньши» и Цигун автора Вера Лебедева Из книги Упражнения для женского здоровья и либидо автора Элиза Танака Из книги Фитнес после 40 автора Ванесса Томпсон Из книги Правильное детское питание. От рождения до 3-х лет автора Елена Владимировна Доброва Из книги Красота и здоровье женщины автора Владислав Геннадьевич Лифляндский Из книги Экология младенчества. Первый год автора Михаил Трунов автора Лин Ван Из книги Тайцзицюань. Искусство гармонии и метод продления жизни автора Лин ВанПонятие здоровья, его оценка, социальная обусловленность*
В современной литературе существует более ста определений и подходов к понятию «здоровье». Имеющиеся в литературе подходы к определению понятия «здоровье» часто сводится к следующим формулировкам:
1) здоровье - это отсутствие болезней;
2) здоровье и норма - понятия тождественные;
3) здоровье, как единство морфологических, психоэмоциональных и социально-экономических составляющих.
Общим для этих подходов является то, что здоровье понимается как нечто противоположное, отличное от болезни, то есть понятие «здоровье» до сих пор определяется через понятие «нездоровье» и зависит от распространенности тех или иных болезней, дефектов развития, несчастных случаев, уровня смертности. Таким образом, до сих пор медицина и ее теория остаются во власти патологии. Крайне мало таких индексов, показателей, которые отражали бы качество и количество собственно здоровья - личного и общественного.
В настоящее время наряду с давно существующей теорией патологии развивается новая теория, теория здоровья - санология - валеология (Ю.П.Лисицын).
Для оценки индивидуального здоровья используется ряд весьма условных показателей (Ю.П.Лисицын, Н.М.Амосов и др.). Среди множества показателей и определений можно выделить следующие:
Ресурсы здоровья - это морфо-функциональные и психологические возможности организма изменять баланс здоровья в положительную сторону. Повышение ресурсов здоровья обеспечивается всеми мерами здорового образа жизни (питание, физические нагрузки, отдых и т.д.).
Потенциал здоровья - это совокупность способностей индивидуума адекватно реагировать на воздействие внешних факторов. Адекватность реакций определяется состоянием компенсаторно-приспособительных систем (нервной, эндокринной и т.д.) и механизмом психической саморегуляции (психологическая защита и т.д.).
Баланс здоровья - выраженное состояние равновесия между потенциалом здоровья и действующими на него факторами.
Здоровье человека может рассматриваться в различиях аспектах: социально-биологическом, социально-политическом, экономическом, морально-эстетическом, психофизиологическом и других. Основными предпосылками для этого является то, что нельзя определить здоровье и болезнь вообще, а следует говорить о здоровье и болезни людей. А это обязывает подходить к человеку не только как к биологическому, животному организму, а существу биосоциальному. Здоровье современного человека выступает результатом естественной эволюции вида Homo sapiens, в которой постепенно все большее влияние занимают социальные факторы. Их роль за весь
*Ряд понятий, определений, классификаций представлен в I главе учебника в целях логического обоснования предмета и науки общественного здоровья и здравоохранения в системе медицинских наук и современной структуры системы здравоохранения.
период развития цивилизации возросла во всех отношениях. Человек получает здоровье, в известном смысле, как дар природы. Однако в процессе социализации уровень здоровья изменяется либо в одну, либо в другую сторону, законы природы проявляются в особой, свойственной только человеку, форме. Биологическое в человеке всегда опосредуется социальным. Проблема соотношения социального и биологического в человеке - основа к пониманию природы и характера его здоровья, его болезней, которые следует трактовать как биосоциальные категории.
Отправным пунктом для медико-социальной интерпретации здоровья является определение, принятое Всемирной организацией здравоохранения и изложенное нами в первой главе учебника: «Здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». В документах ВОЗ неоднократно указывалось, что здоровье людей - качество социальное. В связи с чем для оценки общественного здоровья ВОЗ рекомендует следующие показатели:
1. Отчисление валового национального продукта на здравоохранение.
2. Доступность первичной медико-социальной помощи.
3. Охват населения медицинской помощью.
4. Уровень иммунизации населения.
5. Степень обследования беременных квалифицированным персоналом.
6. Состояние питания, в том числе питания детей.
7. Уровень детской смертности.
8. Средняя продолжительность предстоящей жизни.
9. Гигиеническая грамотность населения.
Однако в медико-социальных исследованиях группового здоровья, здоровья населения и общественного здоровья традиционно принято использовать следующие индикаторы или группы показателей:
1. Медико-демографические показатели.
2. Показатели заболеваемости.
3. Показатели инвалидности.
4. Показатели физического развития населения.
Когда мы говорим о социальной обусловленности здоровья, то имеем в виду первостепенное по своему значению, а подчас и решающее воздействие на него социальных факторов риска, т.е. факторов, воздействие которых приводит к нарушению компенсаторно-приспособительных механизмов и тем самым способствует развитию патологии (см. гл. 1).
4.2. Демографические показатели
Слово демография происходит от греческих слов demos - народ и grapho - писать, изображать. Таким образом, демография - это наука о населении. В круг проблем демографии входят изучение территориального размещения населения, тенденций и процессов, происходящих в населении в связи с социально-экономическими условиями жизни, быта, традициями, экологическими, медицинскими, правовыми и другими факторами. Под населением (народонаселением) понимается совокупность людей, объединенных общностью проживания в пределах той или иной страны или части ее территории (области, края, района, города), группы стран, всего мира. Одной из важнейших характеристик населения является состояние его здоровья.
На стыке общей демографии (преимущественно экономической) и социальной медицины выделилась смежная научная область - медицинская демография. Известный ученый, специалист в области медицинской демографии проф. М.С.Бедный писал (1984), что «Медицинская демография - это наука, изучающая многочисленные связи человеческой популяции (народонаселения) с социальными и природными факторами, которые оказывают влияние на важнейший качественный аспект воспроизводства - состояние здоровья населения и тенденции его изменений».
Статистическое изучение народонаселения ведется в двух основных направлениях:
1. Статика населения.
2. Динамика населения.
Статика населения, то есть численный состав населения на определенный (критический) момент времени. Состав населения изучается по ряду основных признаков: пол, возраст, социальные группы, профессия и занятие, семейное положение, национальность, язык, культурный уровень, грамотность, образование, место жительства, географическое размещение и плотность населения.
Динамика населения, то есть движение и изменение количества населения. Изменение численности населения может происходить из-за его механического движения - под влиянием миграционных процессов. Кроме того, численный состав населения меняется в результате естественного движения - рождаемости и смертности. Естественное движение населения характеризуется рядом статистических показателей. Основными показателями естественного движения населения являются: рождаемость, смертность, естественный прирост населения. Во всех странах мира отдельно выделяют и анализируют показатели младенческой смертности (смертность детей до 1 года жизни). Кроме того, основные показатели естественного движения дополняются уточняющими показателями: плодовитость, материнская смертность, перинатальная смертность, структура смертности по причинам и др.
4.2.1. Статика населения
Основным, наиболее достоверным источником сведений о численном составе населения служат регулярно проводимые в нашей стране переписи.
Одна из первых известных попыток учета населения была проведена в Китае в 238 г. до н.э. Аналогичные сведения относительно Палестины неоднократно встречаются в Ветхом Завете. Первая перепись, отвечающая научным принципам учета населения (однодневная и поименная), была проведена в Бельгии в 1846 году.
На Руси в основном проводился нехозяйственный учет населения (по «домам», по «дворам», по «сохам») в целях рационального налогообложения. С 1718 по 1860 г. в России прошло десять «ревизий», «сколькоу кого в которой деревне душ мужеского пола».
Первая всеобщая перепись населения России была проведена в 1897 году.
На протяжении XX столетия в нашей стране прошло 8 всеобщих переписей: в 1920, 1926, 1937, 1939, 1959, 1970 и 1989 годах.
Очередная всеобщая перепись населения в России намечена на 2002 год.
Наряду со сплошным учетом населения, проводимым в период переписей, осуществляются выборочные социально-демографические обследования, которые позволяют проследить изменения в составе населения страны в межпереписной период, получить необходимые данные для перспективного планирования экономического и социального развития.
Выборочные социально-демографические обследования проводятся по широкой программе и являются ценным источником информации для изучения состояния здоровья населения и планирования различных служб здравоохранения.
Текущая оценка численности населения в годы между переписями производится на основании итогов последней переписи населения, к которым ежегодно добавляются числа родившихся и прибывших на данную территорию и вычитаются числа умерших и выбывших с данной территории. При этом также учитываются изменения численности населения в результате административно-территориальных преобразований. Текущие оценки численности населения уточняются на основании итогов очередной переписи.
Данные об общей численности населения обычно приводятся по наличному населению, а сведения, характеризующие возрастно-половой состав,- по постоянному населению. Кроме того, рассчитывается средняя численность населения.
К наличному населению относятся лица, находящиеся на момент переписи на данной территории, включая временно проживающих. К постоянному населению относятся лица, постоянно проживающие на данной территории, включая временно отсутствующих. Среднегодовая численность населения рассчитывается как среднее арифметическое из численности на начало и конец соответствующего года по результатам текущих оценок и используется при расчетах показателей воспроизводства населения.
На основании расчета удельного веса лиц в возрасте 0-14, 15-49, 50 лет и старше определяется возрастной тип населения. По возрастному составу различают прогрессивный, регрессивный и стационарный типы населения.
Прогрессивным считается тип населения, в котором доля детей в возрасте 0-14 лет превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше.
Стационарным называется тип, при котором доля детей равна доле лиц в возрасте 50 лет и старше. Прогрессивный тип народонаселения обеспечивает дальнейшее увеличение численности населения, регрессивный тип угрожает нации вымиранием.
Однако возраст 50 лет для большинства стран является возрастом трудоспособного населения, и брать его за основу в определении типа возрастного состава вряд ли целесообразно. Поэтому многие ученые предлагают определять уровень демографической «старости» населения по удельному весу лиц в возрасте 60 лет и старше. Считается, что если среди населения более 12% лиц в возрасте 60 лет и старше, то это демографически старый тип населения.
Показатели, характеризующие статику населения, имеют важное значение в практическом здравоохранении.
Они необходимы для:
Расчета показателей естественного движения населения;
Планирования всей системы здравоохранения;
Расчета потребности в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, как общей, так и специализированной;
Определения необходимого количества средств, выделяемых бюджетом на здравоохранение;
Расчета количественных показателей, характеризующих деятельность органов и учреждений здравоохранения;
Организации противоэпидемической работы и т.д.
Не говоря уже о всей системе здравоохранения, каждое амбулаторно-поликлипическое учреждение должно иметь четкое представление о численности и составе населения в районе своей деятельности. Численность, возрастно-половой состав населения лежит в основе организации участковой службы, анализа ее деятельности, а в последние годы - в составе организации общеврачебной практики в нашей стране.
4.2.2. Механическое движение населения
Механическое движение населения происходит в результате характерных для всей истории человечества миграционных процессов. Слово миграция происходит от латинского migratio (migro - перехожу, переселяюсь). Таким образом, миграция населения - это перемещение людей, связанное, как правило, со сменой места жительства. Миграция подразделяется: на безвозвратную, то есть с постоянной сменой постоянного места жительства; временную - переселение на достаточно длительный, но ограниченный срок; сезонную - перемещение в определенные периоды года; маятниковую - регулярные поездки к месту работы или учебы за пределы своего населенного пункта. Кроме того, различают внешнюю миграцию, то есть миграцию за пределы своей страны, и внутреннюю - перемещение внутри страны. К внешней относится эмиграция - выезд граждан из своей страны в другую на постоянное жительство или длительный срок и иммиграция - въезд граждан из другой страны в данную. К внутренней миграции относятся межрайонные переселения, а также переселение жителей на селе в город, как важная составная часть процесса урбанизации.
Урбанизация (от латинского urbs - город) - это процесс повышения роли городов в развитии общества. Главным социальным значением урбанизации являются особые «городские отношения», охватывающие население, его образ жизни, культуру, размещение производительных сил, расселение. Предпосылками урбанизации являются рост в городах индустрии, развитие их культурных и политических функций. Для урбанизации характерным является приток в города сельского населения и возрастающее маятниковое движение населения из сел окружения и ближайших мелких городов в крупные города (на работу и пр.).
Для оценки миграционных процессов рассчитывается ряд показателей. Чаще всего используются: число прибывших на 1000 населения, число выбывших на 1000 населения, миграционный прирост, коэффициент эффективности миграции. Эти показатели рассчитываются следующим образом:
Число лиц, въехавших (выехавших) Число прибывших = на административную территорию (выбывших) на 1000 Среднегодовая численность населения Миграционный прирост = Число прибывших-Число выбывших.
Миграционный прирост может рассчитываться как в абсолютных, так и относительных величинах.
Коэффициент = Миграционный прирост _ эффективности Сумма прибывших и выбывших
Изучение миграционных процессов имеет важное значение для органов практического здравоохранения, а именно:
Процесс урбанизации изменяет экологическую обстановку, требует пересмотра плановых нормативов медицинской помощи, изменения сети медицинских учреждений, изменяет структуру заболеваемости и смертности населения, влияет на эпидемическую обстановку региона, ведет к изменениям в процессе рождаемости;
Маятниковая миграция увеличивает число контактов, способствующих распространению инфекционных заболеваний, ведет к росту стрессовых ситуаций, травматизма;
Сезонная миграция ведет к неравномерной сезонной нагрузке учреждений здравоохранения, влияет на показатели здоровья населения;
Показатели здоровья мигрантов существенно отличаются от показателей здоровья коренного населения.
4.2.3. Естественное движение населения
Наибольшее значение для медицинских работников имеют показатели естественного движения населения, в том числе рождаемость.
4.2.3.1. Рождаемость населения
Рождаемость - процесс возобновления новых поколений, в основе которого лежат биологические факторы, влияющие на способность организма к воспроизводству потомства. Говоря о рождаемости в человеческом обществе, следует помнить, что в данном случае она детерминирована не только биологическими, но и социально-экономическими процессами, условиями жизни, быта, традициями, религиозными установками и другими факторами.
Для определения интенсивности процесса рождения обычно пользуются показателями рождаемости. Общий коэффициент рождаемости рассчитывается по формуле:
Общее число родившихся за год живыми ^ Среднегодовая численность населения
Общий коэффициент рождаемости не дает исчерпывающего представления об интенсивности процесса, он пригоден для приблизительной характеристики явления.
Более точные характеристики рождаемости получают путем исчисления специального показателя - коэффициента плодовитости. При исчислении общего коэффициента плодовитости в отличие от коэффициента рождаемости в знаменателе берется не общая численность населения, а численность женщин в возрасте 15-49 лет.
Этот возрастной интервал называется генеративным, или плодовитым периодом женщины.
Число рождений до и после этого возрастного интервала незначительно, и им можно пренебречь. Кроме того, показатель рождаемости уточняется повозрастными показателями плодовитости, для чего весь генеративный период женщины условно подразделяют на отдельные интервалы (15-19, 20-24, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49 лет). Общий коэффициент плодовитости рассчитывается по следующей формуле:
Общее число родившихся за год жизни 1000
Среднегодовая численность женщин в возрасте 15-49 лет
Повозрастные показатели плодовитости рассчитываются по формуле: Число родившихся живыми у женщин соответствующего возраста ^qqq Среднегодовая численность женщин соответствующего возраста
Показатель рождаемости является важнейшим, причем не только демографическим, но и медико-социальным критерием жизнеспособности и воспроизводства населения.
Согласно законодательству в течение месяца со дня рождения все дети должны быть зарегистрированы в органах ЗАГСа по месту рождения детей или месту жительства родителей (табл. 2.1 и рис. 4.2).
Таблица 2.1
Год 1940 1960 1970 1980 1990 2000
Показатель рождаемости %о 31,2 24,0 17,0 15,9 13,4 8,7
4.2.3.2. Смертность населения Для оценки социального, демографического и медицинского благополучия той или иной территории необходимо учитывать не только показатели рождаемости, но и показатели смертности. Взаимодействие между показателями рождаемости и смертности, замена одних поколений другими обеспечивает непрерывное воспроизводство населения.
Динамика показателя рождаемости в России с 1940 по 2000 г.
14,0
я н о 12,0
S О) 10,0
8,0
ч 6,0
О) н <я 4,0
<я X 2,0
с 0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 годы
Рис. 4.2. Динамика показателя рождаемости населения России в последнем десятилетии XX века (в %о).
Первую приближенную оценку смертности можно дать на основе общего показателя смертности, который рассчитывается следующим образом:
Общий коэффициент Общее число умерших за год
смертности Среднегодовая численность населения
Однако общий коэффициент смертности мало пригоден для каких-либо сравнений, так как его величина в значительной степени зависит от особенностей возрастного состава населения. Так, рост общего коэффициента смертности, отмечаемый в последние годы в некоторых экономически развитых странах, не столько свидетельствует-о действительном росте смертности, сколько отражает рост удельного веса лиц пожилого возраста в структуре населения.
Значительно более точными являются показатели смертности отдельных возрастно-половых групп населения, которые рассчитываются следующим образом:
Число лиц данного пола, Смертность лиц данного умерших в данном возрасте за год возраста и данного пола Среднегодовая численность лиц
данного возраста и пола
Специфику в расчетах и анализе имеют показатели младенческой смертности, перинатальной и материнской смертности (см. далее). На воз-растно-половые показатели смертности возрастная структура населения почти не влияет.
Важное значение в борьбе за снижение смертности и улучшение здоровья населения имеют показатели смертности от определенных заболеваний и структура причин смерти.
Число умерших Смертность = от данного заболевания за год 1000
от данного заболевания Средняя годовая
численность населения
Источником информации о причинах смерти в России являются записи во «Врачебных свидетельствах о смерти» или «Фельдшерских справках о смерти», заполняемых врачом (фельдшером).
В соответствии с законодательством смерть подлежит регистрации в государственных органах записи актов гражданского состояния (ЗАГС) по месту жительства умершего или по месту наступления смерти на основании заключения медицинского учреждения не позднее 3 суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа.
Для обеспечения регистрации смертности утверждены «Врачебное свидетельство о смерти» - ф. №106/у-84 и «Фельдшерская справка о смерти» - ф. № 106-1/у-84.
«Врачебное свидетельство о смерти» выдается всеми учреждениями здравоохранения, в которых работает не менее 2-х врачей. В сельской местности, имеющей в учреждении здравоохранения только одного врача, в случае его отсутствия (отпуск, болезнь и т.д.), а также в учреждениях, где нет врача, фельдшером выдается «Фельдшерская справка о смерти». Фельдшерам запрещается выдавать «Врачебное свидетельство о смерти». В таблице 4.2 и на рисунке 4.3 представлена динамика показателя смертности населения России во второй половине XX века.
Динамика показателя смертности в России %0
Таблица 4.2
Год 1940 1970 1980 1990 2000
Показатель смертности %0 17,4 8,4 11,0 11,2 15,3
4.2.3.3. Естественный прирост населения Естественный прирост населения служит наиболее общей характеристикой роста населения. Естественный прирост может выражаться абсолютным числом умерших за определенный период времени (чаще за год). Кроме того, может рассчитываться коэффициент естественного прироста населения, как разность коэффициентов рождаемости и смертности.
Показатель естественного прироста населения
Число родившихся-Число умерших Среднегодовая численность населения
1000
Сам естественный прирост населения не всегда отражает графическую обстановку в обществе, так как одни и те же размеры прироста могут быть получены при различных показателях рождаемости и смертности. Поэтому естественный прирост населения необходимо оценивать только в соотношении с показателями рождаемости и смертности.
17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 I 0
-I-
2000 годы
1996
1990
1992
1994
1998
Рис. 4.3. Динамика показателя смертности населения России с 1990 по 2000 г. (%о).
Высокий естественный прирост может рассматриваться как благоприятное демографическое явление только при низкой смертности. Высокий прирост при высокой смертности характеризует неблагоприятное положение с воспроизводством населения, несмотря на относительно высокий показатель рождаемости.
Низкий прирост при высокой смертности также указывает на неблагоприятную демографическую обстановку.
Отрицательный естественный прирост во всех случаях свидетельствует о явном неблагополучии в обществе. Такая демографическая обстановка обычно характерна для периода войны, экономических кризисов, других потрясений. Отрицательный естественный прирост принято называть - противоестественной убылью населения. В таблице 4.3 представлены показатели естественного прироста (убыли) населения России с 1970 г. по 2000 г.
Таблица 4.3
Годы
1970 1980 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Показатель (%о)
+8,6 +4,9 +2,2 +0,7 -1,3 -5,1 -6,1 -5,7 -5,3 -5,2 -4,8 -6,4 -6,7
4.2.3.4. Средняя продолжительность предстоящей жизни Одним из показателей, используемых для оценки общественного здоровья, является показатель средней продолжительности предстоящей жизни, служащий более объективным показателем, чем показатель общей смертности и показатель естественного прироста населения.
Под показателем средней продолжительности предстоящей жизни следует понимать гипотетическое число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся или числу сверстников определенного возраста при условии, что на всем протяжении их жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой же, какой она была в том году, для которого производилось исчисление. Этот показатель характеризует жизнеспособность населения в целом, он не зависит от особенностей возрастной структуры населения и пригоден для анализа в динамике и сравнения данных по разным странам. Нельзя путать показатель средней продолжительности предстоящей жизни со средним возрастом умерших или средним возрастом населения.
Показатель средней продолжительности предстоящей жизни рассчитывается на основе повозрастных показателей смертности путем построения таблиц смертности (или дожития), методика построения которых известна еще с XVIII века. Таблицы смертности (дожития) рассчитываются по косвенному методу и показывают как бы порядок последовательного вымирания гипотетической совокупности лиц, одновременно родившихся. Динамика показателя средней продолжительности предстоящей жизни в России в конце XX века представлена в таблице 4.4.
Динамика показателя естественного прироста (убыли) населения России с 1970 по 2000 г. (%о)
Таблица 4.4
Динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении в России (число лет)
Годы Всего Мужчины Женщины
1980 67,6 61,5 73,1
1990 69,2 63,8 74,3
1995 64,6 57,6 71,2
2000 65,3 59,0 72,2
4.2.3.5. Материнская смертность
Материнская смертность относится к демографическим показателям, уточняющим общий коэффициент смертности. Из-за невысокого уровня она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию, однако в полной мере отражает состояние системы охраны материнства и детства в регионе.
Всемирной организацией здравоохранения «материнская смертность определяется как обусловленная беременность, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины».
Случаи материнской смертности подразделяют на две группы:
1. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.
2. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.
Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, от акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), рожениц, родильниц в течение 42 дней после окончания беременности.
Показатель следует рассчитывать на уровне города, области, края, республики. В учреждении, где произошла смерть, следует проводить детальный анализ каждого случая смерти с позиции ее предотвратимости.
В соответствии с Международной классификацией болезней показатель материнской смертности должен рассчитываться на 1000 живорожденных. Однако ВОЗ, учитывая небольшое число умерших в развитых странах и соответственно незначительную величину показателя при расчете на 1000 живорожденных, в статистических показателях приводит расчеты на 100000 живорожденных.
Расчет показателя материнской смертности:
Число умерших беременных (с начала беременности), рожениц, родильниц в течение 42 дней Материнская = после прекращения беременности _ Ю0000
смертность Число живорожденных
При оценке динамики материнской смертности следует учитывать статистические особенности показателя при малом числе родов и умерших. Например, в странах с низкой рождаемостью один случай смерти может изменить показатель, который не всегда правильно может быть расценен. Для того, чтобы в этих случаях избежать ошибки при анализе динамики материнской смертности, следует применять статистические методы (в частности, выравнивание динамического ряда по методу скользящей средней). Этот метод позволяет до некоторой степени устранить влияние случайных колебаний на уровень динамического ряда и способствует выявлению отражаемой им основной тенденции.
Важное значение для анализа материнской смертности имеет анализ ее структуры.
Расчет структуры причин материнской смертности производится следующим образом:
Доля (удельный вес) беременных, Число женщин, умерших рожениц и родильниц, умерших от _ от данной причины данной причины, в общем числе Общее число женщин, умерших (в %) умерших от всех причин
Показатели структуры причин материнской смертности определяют роль и значение каждого заболевания в общей совокупности причин, т.е. позволяют установить место той или иной причины смерти среди всех умерших женщин.
Наряду с определением структуры смертности очень важно рассчитывать интенсивный показатель смертности от отдельных причин.
Расчет частоты наступления смерти от отдельных причин производится следующим образом:
Число женщин, умерших Материнская смерт- = от кровотечения Ю0000
ность от кровотечения Число живорожденных
Для улучшения качества статистических данных материнской смертности и введения альтернативных методов сбора данных, касающихся смертности во время беременности или связанной с нею, а также для усовершен -ствования учета смертности, непосредственно связанной с акушерскими причинами в случае, если смерть произошла позднее, чем через 42 дня после родоразрешения, Всемирной ассамблеей здравоохранения были введены дополнительные понятия - «поздняя материнская смертность» и «смерть, связанная с беременностью».
Под поздней материнской смертностью подразумевается смерть женщины от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней, наступившей в период, превышающий 42 дня после родов, но менее, чем через год после родов. Смерть, связанная с беременностью, определяется как смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после родов, независимо от причины смерти.
Регистрация и учет материнской смертности ведется в соответствии с теми же правилами, что и общей смертности. В таблице 4.5 представлены в динамике показатели материнской смертности в России.
Таблица 4.5
Годы 1980 1985 1990 1995 2000
Показатель материнской смертности %о 68,0 54,0 47,4 53,3 39,7
4.2.3.6. Детская смертность
Правильный и своевременный анализ детской смертности позволяет разработать ряд конкретных мер по снижению заболеваемости и смертности детей, оценить эффективность проведенных ранее мероприятий, в значительной мере охарактеризовать работу местных органов здравоохранения по охране материнства и детства.
В статистике детской смертности принято выделять ряд показателей:
1. Младенческую смертность (смертность детей на первом году жизни), которая включает:
а) раннюю неонатальную смертность (смертность в первые 168 часов жизни);
б) позднюю неонатальную смертность (смертность па 2, 3, 4 педелях жизни);
в) неонатальную смертность (смертность в первые 4 недели жизни);
г) постнеонатальную смертность (смертность с 29 дня жизни и до 1 года).
2. Смертность детей в возрасте до 5 лет.
3. Смертность детей в возрасте от 1 года до 15 лет. Суммарным, общим показателем младенческой смертности является общий годовой. Для его определения существует целый ряд различных способов. Самым простым из них считается способ расчета по следующей формуле:
Число детей, умерших в течение года на 1 - м году жизни ^
Число родившихся живыми в данном календарном году
Однако среди детей, умерших в течение года в возрасте до 1 года, есть родившиеся как в прошлом календарном году, так и в данном, и соотносить умерших только с родившимися в данном календарном году теоретически неверно. Применение данного способа возможно лишь в том случае, когда число родившихся в отчетном и прошлом году одинаково.
Было рассчитано, что среди детей, умерших в возрасте до J. года в данном календарном году, приблизительно 1/3 родилась в предыдущем году. Поэтому сейчас в практическом здравоохранении для расчета показателя младенческой смертности используется рекомендованная ВОЗ формула Ратса: ч
Число детей, умерших в течение года на 1-м году жизни ^
2/3 родившихся живыми в данном календарном году + 1/3 родившихся живыми в предыдущем году
Динамика показателя младенческой смертности в России представлена в таблице 4.6.
Динамика показателя материнской смертности в России на 100 тыс. живорожденных
Таблица 4.6
Динамика показателя младенческой смертности в России (%о)
Годы 1980 1985 1990 1995 2000
Показатель младенческой смертности 22,1 20,7 17,4 18,1 15,3
Показатель младенческой смертности уточняется показателями пеона-тальной, ранней неонатальной, поздней неонатальной, постнеонатальной смертностей.
Неонатальная смертность рассчитывается по формуле:
1000
Число детей, умерших в первые четыре недели жизни Число родившихся живыми
Постнеонатальная смертность рассчитывается: Число детей, умерших в период с 29 дня до 1 года жизни
Число родившихся живыми -Число умерших в первые четыре недели жизни
1000
Ранняя неонатальная смертность рассчитывается:
Число детей, умерших в возрасте 0-6 дней (168 часов) Число родившихся живыми
Поздняя неонатальная смертность рассчитывается: Число детей, умерших на 2, 3, 4 неделях жизни
Число родившихся живыми
1000
Помимо показателей младенческой смертности в международной практике принято рассчитывать коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет (КСД). Этот показатель рассчитывается по следующей формуле:
Коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет
Число детей в возрасте до 5 лет, _умерших за год__ 1000
Число живорожденных
Коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет выбран ЮНИСЕФом как особый, наиболее важный показатель положения детей, в различных государствах, как своеобразный индикатор благополучия детского населения.
Для оценки состояния здоровья детского населения важное значение имеет показатель смертности детей старше года:
Число детей в возрасте до 1 года Смертность детей в возрасте _ до 15 лет, умерших в течение года от 1 до 15 лет Среднегодовая численность детей
в возрасте от 1 до 15 лет
Учет смертности детей, начиная со второй недели жизни, ведется на основании анализа «Врачебных свидетельств о смерти».
1000
4.2.3.7. Перинатальная смертность С 1963 года в стране в статистику здоровья населения и практику здравоохранения введен термин «перинатальный период».
Всемирная ассамблея здравоохранения определила перинатальный период, как период, который начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней (168 часов) после рождения.
Перинатальный период включает в себя три периода: антенатальный (с 22-й недели беременности до родов), интранатальпый (период родов), по-стнатальный (первые 168 часов жизни). По терминологии постпатальный ^период соответствует раннему неонатальному. Каждому периоду соответствует свой показатель смертности. Показатель перинатальной смертности рассчитывается по формуле:
Число родившихся мертвыми + Число Перинательная умерших в первые 168 часов жизни Q00 смертность Число родившихся живыми и мертвыми
Антенатальная смертность и интранатальная смертность в сумме дают мертворожденность. Мертворожденность рассчитывается по формуле.
ЗДОРОВЬЕ И МЕТОДЫ ЕГО ИЗУЧЕНИЯ
1.Социальные и биологические факторы здоровья.
2.Понятие о профилактике. Основные ее принципы и виды.
3.Образ жизни как медико-социальный фактор здоровья. Понятие о медицинской активности и здоровом образе жизни.Основные направления и методы пропаганды здорового образа жизни. Структура центров медицинской профилактики. Их роль в пропаганде здорового образа жизни.
4.Здоровье как показатель эффективности медико-профилактической деятельности.
5.Определение здоровья. Основные методы его изучения. Группы здоровья. Основные показатели здоровья населения России.
6.Использование исходных статистических показателей при оценке физического развития населения.
7.Травматизм социально-гигиеническая проблема.
8.Алкоголизм, курение и наркомания как медико-социальная проблема.
9.Медико-социальные аспекты инвалидизации населения.Структура и организация работы экспертной комиссии.Порядок оформления документов по стойкой утрате трудоспособности.
1.Социальные и биологические факторы здоровья.
Показатели здоровья и заболеваемости используются применительно к конкретным группам здоровых и больных людей. Это обязывает подходить к оценке образа жизни человека не только с биологических, но и с медико-социальных позиций. Социальные факторы обусловлены социально-экономической структурой общества, уровнем образования, культуры, производственными отношениями между людьми, традициями, обычаями, социальными установками в семье и личностными характеристиками. Большая часть этих факторов вместе с гигиеническими характеристиками жизнедеятельности входит в обобщенное понятие «образ жизни», доля влияния которого на здоровье составляет более 50% среди всех факторов.
Биологические характеристики человека (пол, возраст, наследственность, конституция, темперамент, адаптационные возможности и др.) составляют в общей доле воздействия факторов на здоровье не более 20%. Как социальные, так и биологические факторы воздействуют на человека в определенных условиях окружающей среды, доля влияния которых составляет от 18 до 22%. Только незначительная часть (810%) показателей здоровья определяется уровнем деятельности медицинских учреждений и усилиями медицинских работников. Поэтому здоровье человека это гармоническое единство биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и приобретенными биологическими и социальными свойствами,
а болезнь нарушение этой гармонии.
2.Понятие о профилактике. Основные ее принципы и виды.
Профилактика составная часть медицины. Социально-профилактическое направление в деле охраны и укрепления здоровья народа включает в себя медицинские, санитарно-технические, гигиенические и социально-экономические мероприятия. Создание системы предупреждения заболеваний и устранения факторов риска является важнейшей социально-экономической и медицинской задачей государства. Выделяют индивидуальную и общественную профилактику. В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии у человека рассматривают 3 вида профилактики.
Первичная профилактика это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, оздоровление окружающей среды и др.).
К первичной профилактике относят социально-экономические мероприятия государства по оздоровлению образа жизни, окружающей среды, воспитанию и др. Профилактическая деятельность обязательна для всех медицинских работников. Не случайно поликлиники, больницы, диспансеры, родильные дома называются лечебно-рофилактическими учреждениями.
Вторичная профилактика это комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к возникновению, обострению или рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.
Ряд специалистов предлагают термин «третичная профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности личности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем) реабилитацию.
Важнейшей составной частью всех профилактических мероприятий является формирование у населения медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни.
3.Образ жизни как медико-социальный фактор здоровья. Понятие о медицинской активности и здоровом образе жизни. Основные направления и методы пропаганды здорового образа жизни.Структура центров медицинской профилактики. Их роль в пропаганде здорового образа жизни.
Образ жизни ведущий обобщенный фактор, определяющий основные тенденции в изменении здоровья, рассматривается как вид активной жизнедеятельности человека. В структуру образа жизни с его медико-социальной характеристикой входят: 1) трудовая деятельность и условия труда; 2) хозяйственно-бытовая деятельность (вид жилища, жилая площадь, бытовые условия, затраты времени на бытовую деятельность и др.); 3) рекреационная деятельность, направленная на восстановление физических сил и взаимодействие с окружающей средой; 4) социолизаторская деятельность в семье (уход за детьми, престарелыми родственниками); 5) планирование семьи и взаимоотношения членов семьи; 6) формирование поведенческих характеристик и социально-психологического статуса; 7) медико-социальная активность (отношение к здоровью, медицине, установка на здоровый образ жизни). С образом жизни связывают такие понятия, как уровень жизни (структура доходов на человека), качество жизни (измеряемые параметры, характеризующие степень материальной обеспеченности человека), стиль жизни (психологические индивидуальные особенности поведения), уклад жизни (национально-общественный порядок жизни, быт, культура).
Понятие о медицинской активности и здоровом образе жизни.
Под медицинской активностью понимают деятельность людей в области охраны, улучшения индивидуального и общественного здоровья в определенных социально-экономических условиях. Медицинская (медико-социальная) активность включает: наличие гигиенических навыков, выполнение медицинских рекомендаций, участие в оздоровлении образа жизни и окружающей среды, умение оказывать первую доврачебную помощь себе и родственникам, использовать средства народной, традиционной медицины и др.
Повышение уровня медицинской активности и грамотности населения важнейшая задача участкового врача-терапевта и педиатра (особенно семейного врача). Важной составной частью медико-социальной активности является установка на здоровый образ жизни (ЗОЖ).
ЗОЖ это гигиеническое поведение, базирующееся на научно обоснованных санитарно-гигиенических нормативах, направленных на укрепление и сохранение здоровья, активизацию защитных сил организма, обеспечение высокого уровня трудоспособности, достижение активного долголетия.
Таким образом, ЗОЖ можно рассматривать как основу профилактики заболеваний. Он направлен на устранение факторов риска (низкий уровень трудовой активности, неудовлетворенность трудом, пассивность, психоэмоциональная напряженность, невысокая социальная активность и низкий культурный уровень, экологическая безграмотность, гиподинамия, нерациональное, несбалансированное питание, курение, употребление алкоголя, наркотических и токсических веществ, напряженные семейные отношения, нездоровый быт, генетический риск и др.). ЗОЖ является важным фактором здоровья (повышает трудовую активность, создает физический и душевный комфорт, активизирует жизненную позицию, защитные силы организма, укрепляет общее состояние, снижает частоту заболеваний и обострений хронических заболеваний).
Основные направления и методы пропаганды здорового образа жизни.
Формирование здорового образа жизни это создание системы преодоления факторов риска в форме активной жизнедеятельности людей, направленной на сохранение и укрепление здоровья. ЗОЖ включает следующие компоненты:
1) сознательное создание условий труда, способствующих сохранению здоровья и повышению работоспособности;
2) активное участие в культурных мероприятиях, занятиях физкультурой и спортом, отказ от пассивных форм отдыха, тренировка психических способностей, аутотренинг, отказ от вредных привычек (употребления алкоголя, курения), рациональное, сбалансированное питание, соблюдение правил личной гигиены, создание нормальных условий в семье;
3) формирование межличностных отношений в трудовых коллективах, семьях, отношения к больным и инвалидам;
4) бережное отношение к окружающей среде, природе, высокую культуру поведения на работе, в общественных местах и транспорте;
5) сознательное участие в профилактических мероприятиях, проводимых медицинскими учреждениями, выполнение врачебных предписаний, умение оказывать первую медицинскую помощь, чтение популярной медицинской литературы и др.
В соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ пропаганда ЗОЖ является обязанностью каждого медицинского работника. При этом используются методы устной, печатной, наглядной (изобразительной) и комбинированной пропаганды.
Метод устной пропаганды является наиболее эффективным. Это самый популярный, экономичный, простой и доступный в организационном отношении метод. Он включает следующие средства пропаганды: лекции, беседы, дискуссии, конференции, кружковые занятия, викторины.
Метод печатной пропаганды охватывает широкие слои населения. Он включает статьи, санитарные листки, памятки, листовки, стенные газеты, журналы, буклеты, брошюры, книги, лозунги.
Наглядный метод самый многообразный по числу входящих в него средств. Их можно разделить на 2 группы: натуральные объекты и изобразительные средства (объемные и плоскостные).
Комбинированный метод метод массовой пропаганды, при которой происходит одновременное воздействие на слуховые и зрительные анализаторы.
Структура центров медицинской профилактики. Их роль в пропаганде здорового образа жизни.
Научно-методическим и координационным звеном в организации пропаганды здорового образа жизни в республиках, областях, краях, городах и районах являются центры медицинской профилактики. Они находятся в ведомстве комитетов по здравоохранению административных территорий. Основные направления деятельности: консультации жителей региона по вопросам охраны здоровья, профилактики заболеваний; формирование гигиенических навыков, грамотного гигиенического поведения; борьба с вредными для здоровья привычками; преодоление факторов риска для здоровья; профилактическое лечение; формирование у населения установки на здоровый образ жизни.
В центрах медицинской профилактики работают кабинеты: рационального питания, физической культуры, психогигиены и гигиены умственного труда, гигиены быта, профилактики вредных для здоровья привычек, брачно-семейных отношений, генетики (брака и семьи), профессионального ориентирования, регламентации (аутотренинга) и др. Центры координируют организационную и методическую деятельность всех медицинских учреждений (поликлиник, диспансеров, центров ГСЭН и др.) по вопросам пропаганды здорового образа жизни, по обеспечению учебно-методической и информационной литературой.
Основные методы исследования общественного здоровья и здравоохранения.
Общественное здоровье и здравоохранение имеют свою методологию и методы исследования. Такими методами являются: статистический, исторический, экономический, экспериментальный, хронометражных исследований, социологические методы и другие.
Статистический метод используется широко в большинстве исследований: он позволяет объективно определить уровень состояния здоровья населения, определять эффективность и качество работы лечебно-профилактических учреждений.
Исторический метод позволяет в исследовании проследить состояние изучаемой проблемы на разных исторических этапах развития страны.
Экономический метод позволяет установить влияние экономики на здравоохранение и здравоохранения на экономику государства, определить наиболее оптимальные пути использования государственных средств для эффективной охраны здоровья населения. Вопросы планирования финансовой деятельности органов здравоохранения и медицинских учреждений, наиболее рациональное расходование денежных средств, оценка эффективности действий здравоохранения по оздоровлению населения и влияние этих действий на экономику страны - все это составляет предмет экономических исследований в области здравоохранения.
Экспериментальный метод включает в себя постановку различных экспериментов по изысканию новых, наиболее рациональных форм и методов работы медицинских учреждений, отдельных служб здравоохранения.
Следует заметить, что в большинстве исследований преимущественно используется комплексная методика с применением большинства указанных методов. Так, если ставится задача изучить уровень и состояние амбу-латорно-поликлинической помощи населению и определить пути ее совершенствования, то статистическим методом изучается заболеваемость населения, обращаемость в поликлинические учреждения, исторически анализируется уровень ее в разные периоды, ее динамика. Экспериментальным методом анализируются предлагаемые новые формы в работе поликлиник: проверяются их экономическая целесообразность и эффективность.
В исследовании могут использоваться методы хронометражных исследований (хронометрия работы медицинских работников, изучение и анализ затрат времени больными на получение медицинской помощи и т.д.).
Нередко широко используются социологические методы (метод-интервьюирования, анкетный метод), что позволяет получить обобщенное мнение группы людей об объекте (процессе) изучения.
Источником информации является, в основном, государственная отчетная документация лечебно-профилактических медицинских учреждений или же для более глубокого исследования сбор материала может производиться на специально разработанные карты, анкеты, в которые включены все вопросы для получения необходимых сведений, согласно утвержденной программе исследования и задач, которые поставлены перед исследователем.
В подавляющем большинстве социально-гигиенических исследований группового здоровья, здоровья населения и общественного здоровья в предыдущие годы речь шла о количественной оценке здоровья. Правда, с помощью показателей, индексов и коэффициентов всегда в научных исследованиях пытались оценить качество здоровья, т.е. пытались дать характеристику здоровья, как параметра качества жизни. Сам термин «качество жизни» в отечественной научной литературе стал применяться недавно, лишь в последние 10-15 лет. Это и понятно, ибо лишь тогда можно говорить о «качестве жизни» населения, когда в стране (как это давно произошло в развитых странах Европы, Америки, в Японии и некоторых других развитых странах) основные материальные ^социальные блага доступны большинству населения.
По определению ВОЗ (1999), качество жизни - оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации.
У нас в стране под качеством жизни чаще всего подразумевают категорию, включающую в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического, социального благополучия и самореализации.
Несмотря на отсутствие общепринятого в мире понятия «качество здоровья», как важнейшей составляющей «качества жизни», предпринимаются попытки дать комплексную оценку общественного здоровья (количественную и качественную).
Как предмет преподавания общественное здоровье и здравоохранение прежде всего способствует повышению качества подготовки будущих специалистов - врачей; формированию у них навыков не только уметь правильно поставить диагноз и лечить больного, но и способности организовать высокий уровень медицинского обслуживания, умение четко организовать свою деятельность.
Loading...